Voor welke professionals
-
professionals werkzaam in ziekenhuizen (geriatrieteams, artsen, verpleegkundigen, transferverpleegkundigen)
-
professionals werkzaam in de eerste lijn: wijkverpleegkundigen van thuiszorgorganisaties, huisartsen, POH’s, reguliere thuiszorgteams
-
zorgverzekeraars
Voor welke ouderen
Hoe het werkt
De Transmurale Zorgbrug richt zich op meer functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ontslag uit het ziekenhuis. Het bestaat uit 3 onderdelen:
- Het geriatrieteam in het ziekenhuis doet een geriatrisch assessment en maakt een zorgbehandelplan.
- De wijkverpleegkundige maakt in het ziekenhuis kennis met de patiënt en bespreekt het zorgbehandelplan.
- Binnen 2 dagen na ontslag bezoekt de wijkverpleegkundige de patiënt voor de eerste keer thuis. Daarna volgt nog een aantal huisbezoeken. De huisbezoeken staan in het teken van medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale kaart en mantelzorgondersteuning.
Wat het oplevert
De resultaten van de Transmurale Zorgbrug: bij een persoonlijke overdracht vermindert de sterfte dertig dagen na opname met 36%. Zes maanden na ziekenhuisopname is deze vermindering 26%. Wijkverpleegkundigen zijn erg positief over deze proactieve werkwijze. Ze vinden het prettig om de kwetsbare ouderen eerder en beter in beeld te hebben. Bovendien is de Transmurale Zorgbrug kosteneffectief.
Ouderen vinden het prettig iemand te hebben die begeleiding biedt na een ziekenhuisopname. Ook ervaren zij de verpleegkundige als wegwijzer tussen verschillende instanties als zeer behulpzaam.