Home Thema's Lokaal samenwerken Tools Handreiking kwetsbare thuiswonende ouderen

Lokaal samenwerken

Tools

Projecten

Artikelen

Leernetwerk Lokaal Samenwerken

Nieuws

Handreiking kwetsbare ouderen thuis

De publicatie ‘Kwetsbare ouderen thuis, handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk’ bevat een 6-stappenplan en een overzicht van rollen en taken die handvatten bieden bij het organiseren van ondersteuning en zorg aan zeer kwetsbare thuiswonende ouderen. Bij de handreiking horen 3 instrumenten die helpen om de handreiking in praktijk te brengen: 1. een gespreks- en rekeninstrument dat de kosten en baten van de zorg aan kwetsbare ouderen lokaal en regionaal niveau inzichtelijk maakt; 2. een online tool die de samenwerkingsafspraken op wijkniveau in beeld brengt; 3.overzicht van randvoorwaarden, succesfactoren en aandachtspunten voor zorg aan kwetsbare ouderen thuis.
Dertien landelijke partijen uit het medische, sociale en zorgdomein hebben actuele inzichten over de zorg en ondersteuning aan thuiswonende kwetsbare ouderen bijeengebracht. De deelnemende partijen zijn: LHV, V&VN, InEen, NHG, KNGF, Laego, Patiëntenfederatie Nederland, ZN, VWS,  Sociaal Werk Nederland, de VNG, KNMP en Actiz.

Download de handreiking

De handreiking is een resultaat van het Plan van Aanpak Zorg voor kwetsbare ouderen van het Bestuurlijk Overleg Eerste Lijn. Dit is onderdeel van het Programma Langer Thuis van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

6-stappenplan integrale zorg


Kern van de handreiking is het 6-stappenplan. Het nieuwe, vereenvoudigde en geactualiseerde stappenplan beschrijft wat persoonsgerichte, proactieve en samenhangende zorg en ondersteuning voor thuiswonende kwetsbare ouderen betekent. De integrale zorg die in de handreiking staat beschreven, richt zich specifiek op zeer kwetsbare thuiswonende ouderen waarbij sprake is van multidomein problematiek en/of extreme kwetsbaarheid. Per stap worden instrumenten, werkwijzen en methodieken aangereikt die helpen om afspraken te maken over de invulling van de zorg.

Ondersteuning op 3 niveaus

De handreiking ondersteunt de zorg voor kwetsbare ouderen op drie niveaus:
  • individuele zorgverleners maken kennis met bruikbare ideeën en suggesties en kunnen hiermee snel aan de slag;
  • lokale en regionale samenwerkingsinitiatieven krijgen handvatten om de zorg op lokaal en regionaal niveau te organiseren;
  • landelijke partijen krijgen aanknopingspunten om op landelijk niveau te werken aan het oplossen van knelpunten en belemmeringen.

Randvoorwaarden

Persoonsgericht, proactieve en samenhangende zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen is uitsluitend mogelijk als aan bepaalde benodigde randvoorwaarden is voldaan. De afspraken over deze randvoorwaarden worden regionaal tussen de betrokken partijen gemaakt, passend bij de regionale situatie om de zorg voor kwetsbare ouderen op de gewenste wijze te kunnen bieden. 

Dynamisch document

De handreiking is een dynamisch document. Een redactieraad vanuit de dertien landelijk partijen zorgt ervoor dat deze up-to-date blijft en de ervaringen en ontwikkelingen in zorg en welzijn volgt. 

Download de handreiking

Aanvullende instrumenten

1. Gereedschapskist kosten en baten integrale zorg
  • Deze gereedschapskist ondersteunt mensen die regionaal/lokaal aan de slag willen, om met partijen samen de zes stappen uit de handreiking concreet te maken. In deze gereedschapskist vinden ‘facilitatoren’ de hulpmiddelen om dat gesprek te ondersteunen.
a. Rekenmodel kwetsbare ouderen thuis (Excel)
b. Format kwetsbare ouderen B1 (Word)
c. Format kwetsbare ouderen C1 (Word)

2. Infographic 'Zorg en ondersteuning aan thuiswonende kwetsbare ouderen in de wijk’
  • Een online tool, waarmee op wijkniveau, stapsgewijs ingevuld kan worden wie wat doet om integrale zorg en ondersteuning aan thuiswonende ouderen te bieden.
3. Regionale ondersteuning: zorg aan kwetsbare ouderen
  • In dit onderzoeksrapport staan antwoorden op vragen over o.a. de organisatie en financiering van de zorg en ondersteuning aan kwetsbare ouderen in een thuissituatie.
4. 6-stappenplan kwetsbare ouderen thuis placemat (pdf)

Meer lezen

JOUW REACTIE
Wil je een link invoegen in de tekst? Zet de link tussen vierkante haken: [www.beteroud.nl]



Reacties

Peter de Goede 22/6/2019

Met interesse las ik het stappenplan en de samenstelling van het MDO en het kernteam.

De tandarts-geriatrie ontbreekt in uw verhaal. De SOG wordt wel genoemd maar zit niet zo structureel aan de MDO 's verbonden zoals dat bij mijn collega's wel het geval is.

Mijn bijdrage aan zorg voor de thuiswonende kwetsbare ouderen:



Mijn naam is Peter de Goede. Ik werk als tandarts-geriatrie in mijn ouderenpraktijk ViTand te Den Bosch en in diverse verpleeghuizen in en rondom Den Bosch

Cc zorgadviseurs filmde mijn werk voor VWS. Middels onderstaande link krijgt u een indruk van die werkzaamheden:

https://www.demondnietvergeten.nl/2019/achter-de-schermen/

Tijdens de uitoefening mijn werk, heb ik over elke bewoner contact met de SOG's, samen met de thuiszorg bezoek ik cliënten aan huis waarna ook regelmatig contact volgt met de huisartsen.

Voor 20 tandartsen in Den Bosch doe ik de diagnostiek middels huisbezoeken. De meest kwetsbare ( dementerende) ouderen behandel ik zelf aan huis of in mijn ouderenpraktijk.

Onlangs mocht ik voor www.wdh-dam.nl nascholingen geven daarvoor uitgenodigd door de huisartsen in Brabant. Zij leveren ook een bijdrage aan de film over mijn werk.

In samenwerking met huisarts en thuiszorg kan ik in een vroeg stadium hulp verlenen.
Mijn ouderenpraktijk ViTand heeft een dependance in een woonzorgcentrum van waar uit ook de wijkverpleegkundigen van de thuiszorg werken.

Bij opname in de verpleeghuizen, blijkt 80 % van de ouderen ernstige mondproblemen te hebben. Indirect is hierdoor ook sprake van een verminderde algehele gezondheid gezien de relatie tussen mondgezondheid en algemene gezondheid. ( diabetes, COPD, afasie en slikstoornissen, Alzheimer, kauwfunctie/ ondervoeding, sociale deprivatie en in mindere mate cardiovasculaire aandoeningen)

Het grote probleem in deze is, dat er in de periode voorafgaand aan de opname in het verpleeghuis, vaak irreversibele schade is opgetreden. De huisbezoeken en vroegdiagnostiek zijn daarom van groot belang voor de preventie. Als ik word ingeschakeld door tandarts, POH, huisarts en of SOG is er vaak al sprake van ernstige problematiek.

Met de SOG/ kaderarts waar ik mee samenwerk, sprak ik over zijn werk in de huisartsen zorggroep. De samenwerking tussen mij en de huisartsen gaat op vergelijkbare wijze en ik draag samen met de huisartsen structureel bij aan mondgezondheid en algemene gezondheid.

Er zijn in Nederland maar 20 tandartsen-geriatrie terwijl er 100.000 kwetsbare ouderen zijn die mijn hulp hard nodig hebben.

Volgende week donderdag ga ik, op uitnodiging, naar Maastricht om een werkbaar profiel op te stellen van de geriatrische patiënt waarvoor huisbezoek door een taG noodzakelijk is. Het moet gaan om zinnige zorg met het doel preventie, het verhogen van de kwaliteit van leven EN tevens het verlagen van de kosten.

Ik geef u graag een indruk van de inhoud van mijn huisbezoeken door die te vergelijken met de consulten die door de SOG's gedaan worden voor de huisartsen.

Samenvatting

De tandartsen: maken een afspraak voor huisbezoek en sturen anamneslijst mee en Ik doe het consult, overleg met huisarts, familie, trombosedienst en of kaakchirurg en maak een voorlopig behandelplan ( medicatie) en stuur dat met mondfoto naar de tandarts.

De thuiszorg : constateert een probleem waarna ik hen ondersteun bij de verzorging en waar nodig verwijs naar de huistandarts.

De SOG's : zorgen bij elke nieuwe bewoner voor een verwijzing met alle benodigde informatie waarna de bewoner door mij in multidisciplinair verband behandeld wordt.

Een tandarts-geriatrie geeft een goede, haast onmisbare bijdrage aan het multidisciplinaire team en hoort m.i. in het MDO ouderen of zou op zijn minst een workshop wortelcariës / droge mond in het het MDO polyfarmacie moeten geven en of lessen PDL en mondzorg voor de POH's.

Middels deze mail hoop ik u voldoende geinformeerd te hebben over de positie van de tandarts-geriatrie binnen de zorg voor kwetsbare ouderen.

Hoogachtend,

Peter de Goede

Tandarts- geriatrie, ViTand

Van Neynsel, Vivent.

Pdegoede56@hotmail.com


Gratis nieuwsbrief

Meld je aan voor de gratis nieuwsbrief met tips en informatie.

Bekijk nieuwsbrieven

Gratis nieuwsbrief

Meld je aan voor de gratis nieuwsbrief met tips en informatie.

Bekijk nieuwsbrieven

Beter Oud gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren.
Ik ga akkoord met het plaatsen van cookies (inclusief tracking cookies).
Niet akkoord en lees meer