Ouderen in kwetsbare positie thuis: kijk naar hele plaatje

In de wijken in Waalwijk waar Thebe thuiszorg levert, neemt het aantal ouderen in een kwetsbare positie toe, zegt Jeske. 'Ouderen raken soms de regie kwijt, bijvoorbeeld als hun partner wegvalt. Zolang ze samen zijn, kunnen ze zich redden. Maar als er iemand komt te overlijden, ontstaat er ineens een grote hulpvraag. Verder wordt er vandaag de dag veel meer verwacht van mantelzorgers en het netwerk. Maar die kunnen dat niet altijd aan. Veel ouderen hebben ook moeite met de digitalisering van zo’n beetje alles. Dat allemaal bij elkaar opgeteld maakt dat hun kwetsbaarheid groter wordt.'

Hoe gebruik je de handreiking 'Kwetsbare ouderen thuis' in je dagelijkse werk?

'Het is niet zo dat ik steeds in de handreiking kijk als ik aan het werk ben, maar de manier van werken zit wel in mijn dagelijkse praktijk verweven. Als ik wat meer verdieping nodig heb, pak ik de handreiking erbij om alles weer eventjes scherp te krijgen. Dan kijk ik bijvoorbeeld naar de praktijkvoorbeelden of naar de tools die ik bij een casus kan inzetten. Wat ik sterk vind, is dat de handreiking een manier van werken beschrijft waarop de verschillende domeinen kunnen terugvallen.'

Waarom is domeinoverstijgend samenwerken zo belangrijk, vooral rondom ouderen in een kwetsbare positie thuis?

'Het is allereerst voor een cliënt fijn als de samenwerking goed loopt en diegene niet elke keer opnieuw diens verhaal hoeft te vertellen. Domeinoverstijgend werken is verder belangrijk omdat iedereen vanuit diens eigen blik naar een situatie kijkt en we elkaar kunnen versterken. We hebben elkaar heel hard nodig in de zorg voor ouderen in een kwetsbare positie. De samenwerking is hier in Waalwijk al goed op gang gekomen. Als wijkverpleegkundigen zijn we gekoppeld aan een huisartsenpraktijk. We bespreken regelmatig hoe we zaken aanpakken en hoe we bijvoorbeeld het multidisciplinair overleg (MDO) nog beter kunnen vormgeven. Daarnaast hebben we in Waalwijk vier keer per jaar een "groot MDO" waar eigenlijk alle disciplines bij betrokken zijn. Er is zoveel zorgaanbod en door zo’n overleg weet je als professional wie je waarvoor kunt bellen.'

Kun je een praktijkvoorbeeld geven van een goede samenwerking tussen domeinen?

'We hebben een cliënt die bekend is met parkinsonisme. Dat is een verzamelnaam voor neurologische aandoeningen met klachten die lijken op de ziekte van Parkinson, zoals spierstijfheid, trillingen, traagheid in bewegen en evenwichtsproblemen. De kinderen maakten zich zorgen om hem, ook omdat hij niet echt bekend was bij de huisartsenpraktijk. Ik ben bij hem op bezoek geweest en zag een man die wel wat moeite had om zichzelf te verzorgen en om zijn medicijnen goed in te nemen. Maar ook een man die graag de regie wilde behouden. We hebben hier zorgtechnologie in de vorm van een medicijndispenser kunnen inzetten. Omdat meneer ook minder mobiel was geworden, heeft hij samen met een fysiotherapeut flink geoefend. Een Wmo-consulent van de gemeente heeft huishoudelijke hulp en een scootmobiel voor hem geregeld. Verder hebben we meneer zo ver gekregen dat hij heeft meegedaan aan de Nationale Wandeluitdaging: 20 weken lang elke week wandelen.'

Welk resultaat heeft de aanpak gehad?

'Het eerste contact was 2 jaar geleden en meneer woont nog steeds zelfstandig. Zijn medicijninname gaat supergoed. Door het wandelen is hij lekker in beweging gekomen en heeft hij nieuwe sociale contacten gekregen. Ik bezoek meneer 4 keer per jaar om te kijken hoe het gaat. Omdat hij cognitief achteruit gaat, werk ik nauw samen met de praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH). Samen houden we meneer in beeld. Met zijn 3 kinderen hebben we gekeken hoe de mantelzorg beter kon worden verdeeld.'

Wat is ervoor nodig om domeinen meer te laten samenwerken? Wat is een goede eerste stap?

'Praat eerst met de personen om wie het gaat, de ouderen in een kwetsbare positie. Want voor deze mensen is het vaak een grote stap om een vreemde toe te laten die gaat kijken hoe het er thuis aan toegaat. De handreiking kan bij zo’n gesprek helpen om tot de kern te komen: wat is echt belangrijk bij deze cliënt? Daarnaast is het natuurlijk goed als de verschillende domeinen elkaar kennen. Dat je laagdrempelig contact kunt hebben en samen kunt sparren. Dat begint bij jezelf. Zorg dat je zichtbaar bent voor de collega’s van andere domeinen. Ga naar overleggen met andere disciplines of stap eens een buurthuis binnen. Zo weet je elkaar een volgende keer te vinden.'

Welke tips heb je voor andere professionals die met ouderen in een kwetsbare positie werken?

'Ga netwerken en zorg dat je de collega’s van andere domeinen kent. Verder is het vooral bij ouderen in een kwetsbare positie belangrijk dat je kijkt naar het hele plaatje: lichamelijk, psychisch, sociaal, financieel. Op zoveel vlakken kan er iets spelen waardoor iemand uit balans raakt. En soms zijn het maar hele kleine interventies waardoor iemand diens leven weer op de rit krijgt. Dat laat meteen zien hoe belangrijk domeinoverstijgend werken is.'