4 fabels rondom implementatie Transmurale Zorgbrug
In steeds meer ziekenhuizen wordt de Transmurale Zorgbrug geïmplementeerd voor een warme overdracht van ziekenhuis naar thuis. Ook Amsterdamse ziekenhuizen zijn volop bezig. Tijdens een bijeenkomst werden door 40 deelnemers van de verschillende ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties, opleidingen en ouderen een aantal hardnekkige fabels ontkracht rondom de implementatie van de Transmurale Zorgbrug.
1. Het Compleet Geriatrisch Assessment (CGA) afnemen duurt altijd minimaal 2 uur
Veel van de punten in het CGA zijn onderdeel van de verpleegkundige anamnese die afgenomen wordt bij opname in het ziekenhuis. Een andere mogelijkheid is dat er bij ouderen thuis al een CGA is afgenomen. Zo kan het CGA ook onderdeel zijn van de overdracht naar het ziekenhuis. Dit kan veel tijd besparen.
2. Alleen het geriatrieteam kan het CGA afnemen
Het CGA is een multidomein beoordeling en komt tot stand door samenwerking tussen de verpleegkundige, afdelingsarts en het geriatrieteam. Een deel van de vragen kan bij opname door de verpleegkundige van de afdeling worden gesteld; niet alles hoeft door het geriatrieteam gedaan te worden. Schakel bij ouderen met problemen in het psychisch domein (delier, dementie, depressie), bij polyfarmacie, of bij 5 of meer geriatrische problemen het geriatrieteam in.
3. De Transmurale Zorgbrug moet geïmplementeerd worden zoals het AMC het ooit tijdens het Nationaal Programma Ouderenzorg heeft bedacht
Een aantal kernelementen bepaalt de effectiviteit van de Transmurale Zorgbrug:
- het CGA bij opname in een samenwerking tussen afdeling en geriatrieteam;
- de warme overdracht;
- de eerste huisbezoeken na ontslag.
Deze aspecten bepalen de werkzaamheid van de Transmurale zorgbrug. Hoe deze kernelementen worden uitgevoerd kan verschillen.
Wat betreft screening wordt er nu vaak gebruik gemaakt van de VMS criteria kwetsbare ouderen (pdf) in plaats van de ISAR HP. Met welk meetinstrument bepaalde geriatrische problemen worden vastgesteld is van de lokale situatie afhankelijk.
Hoe en door wie de warme overdracht precies plaatsvindt, kan verschillen. In plaats van de wijkverpleegkundige kan ook de POH ouderenzorg een deel van de taken op zich nemen. Er is dus zeker mogelijkheid om te variëren in implementatie van elementen van de Transmurale Zorgbrug.
4. De wijkverpleegkundige moet altijd naar het ziekenhuis komen om kennis te maken
De meerwaarde van de warme overdracht is dat de informatie die nodig is gelijk op het moment van ontslag bekend is. Ook kan de wijkverpleegkundige hierdoor ook goed anticiperen op wat thuis nodig is. Nu wordt deze informatie pas laat overgedragen. Wanneer een bezoek aan het ziekenhuis niet mogelijk is, kan het ook op andere manieren, zoals via Skype. Belangrijk is dat de wijkverpleegkundige, patiënt en afdelingsverpleegkundige samen het gesprek voeren en het CGA doorspreken.
Voortgang in Amsterdam
In Amsterdam zijn meerdere ziekenhuizen bezig met de implementatie van de Transmurale Zorgbrug.
- Het VUmc brengt momenteel alles in kaart. Zo zijn de ontslagbesprekingen in gang gezet: een kwartier aan het begin van de dag waarin het team de ontslagdatum bespreekt.
- Het AMC is begonnen met de voorbereidingen op de afdeling vaatchirurgie/urologie. Verpleegkundigen die het CGA gaan afnemen worden geschoold. Voor organisaties die op relatief verre afstand van het AMC zijn, wordt de mogelijkheid van Skype onderzocht.
- In het BovenIJ ziekenhuis is de implementatie van de Transmurale Zorgbrug onderdeel van een groter programma. Parallel aan de implementatie van de TZB verbetert het BovenIJ ziekenhuis het bredere ziekenhuisbeleid voor ouderen volgens de principes van het Seniorvriendelijk Ziekenhuis. Het BovenIJ ziekenhuis voert de TZB in op de afdeling Interne Cardiologie en (in aangepaste vorm) op de afdeling longziekten voor mensen met een exacerbatie COPD. Naast de wijkverpleegkundigen van Evean en Cordaan gaan ook POH-ouderen van huisartsen hieraan meedoen.
- Het OLVG is erg betrokken en wil graag beginnen.
- Het Slotervaartziekenhuis heeft contacten en de basis gelegd om te gaan starten.
Benieuwd naar de ziekenhuizen en organisaties in de rest van Nederland die bezig zijn met de Transmurale Zorgbrug? Bekijk het overzicht in de Transmurale Zorgkaart.
Over de bijeenkomst
De bijeenkomst ‘Implementatie Transmurale Zorgbrug’ heeft is geweest. Het Ben Sajetcentrum, AMC en SIGRA organiseerden de bijeenkomst. Wil je een uitnodiging ontvangen voor een vervolgbijeenkomst? Stuur dan een e-mail naar Marjon van Rijn: m.vanrijn@amc.nl.