Bijeenkomst Leergemeenschap Transmurale Zorg – geleerde lessen

19 april 2018

10 april 2018 vond de bijeenkomst van de Leergemeenschap Transmurale Zorg plaats. Al ongeveer 3 jaar lang worden deze bijeenkomsten georganiseerd als onderdeel van Beter Oud. Uit het hele land kwamen (transfer)verpleegkundigen, beleidsmedewerkers, medewerkers van ROS-en en studenten naar Utrecht toe voor inspiratie, kennis en uitwisseling.

beteroud-transmurale-zorg-bijeenkomst

Op zoek naar antwoorden bij de Transmurale Zorg Tinder

De deelnemers kwamen naar de bijeenkomst met vragen rondom de volgende vijf thema’s:

  1. Gegevensuitwisseling
  2. Warme overdracht
  3. Transmurale Zorgbrug
  4. Preventie in de Transmurale Zorg
  5. Rol mantelzorgers

Aan de hand van deze vijf thema’s gingen de aanwezigen in gesprek via Transmurale Zorg Tinder. De koplopers matchten met de andere deelnemers en zo wisselden zij hun kennis uit.

Gegevensuitwisseling

Veel van de gegevens worden uitgewisseld via beveiligde mail, post of worden op papier meegegeven aan de cliënt. In het groepje worden twee digitale systemen gebruikt voor gegevensuitwisseling. Point is een uitgebreid systeem, waarbij een doorlopend dossier naast het bestaande dossier bestaat. Dit scheelt veel contactmomenten met de betrokkenen. Zorgspoor is een goedkoper alternatief, waar je vraag en aanbod kunt beheren. Zorgspoor heeft wel een aantal beperkingen. Zo hebben wijkverpleegkundigen vaak geen toegang tot Zorgspoor of willen dit liever ook niet. Tenslotte maken de aanwezigen gebruik van de app SILLOO. Een voordeel is dat patiënten ook gebruik kunnen maken van de app. 

  • Tip: Zoek het systeem dat het beste past en waar elke organisatie achter staat. Het ideale systeem bestaat nog niet.

Warme overdracht

Bij warme overdracht wordt, naast het delen van de gegevens, ook nog persoonlijk de overdracht geregeld in een (telefonisch) gesprek. De rol van de transferverpleegkundige is besproken. Kent zij de patiënt genoeg om de nazorg te regelen? Zij kent het zorgveld en de regelgeving goed. Hierdoor ligt de kennis vooral bij haar en niet bij de afdelingsverpleegkundigen. Het regelen van een warme overdracht kan hierdoor moeilijk zijn, maar is des te meer nodig.

  • Tip: Ga in de samenwerking pragmatisch om met de verschillende rollen. Kijk naar de wensen van je cliënt, regel de zaken rondom de overdracht en onderzoek wie dit het beste kan oppakken. Op deze manier help je de cliënt op maat. Let op: dit hoeft dus niet altijd dezelfde wijkverpleegkundige of POH te zijn.

Transmurale Zorgbrug

De transmurale zorgbrug is een werkwijze waarbij ouderen na ontslag uit het ziekenhuis nazorg krijgen door de wijkverpleegkundige. De voordelen die de deelnemers ervaren zijn: minder heropnames en minder fouten rond medicatie(wisselingen). Maar wat doe je als door het tempo van het ontslag er geen goede overdracht mogelijk is? De koplopers zeggen dat dit eigenlijk niet mag gebeuren. 'Denk na over de overdracht, zodra de cliënt wordt opgenomen. Als je alles bij het ontslag van de cliënt moet opschrijven, wordt het lastig. Het helpt  ook om tijdig punten voor de overdracht vast te leggen.'

  • Tip: Start direct vanaf het begin dat een cliënt opgenomen wordt met een document ter overdracht. Houd dit regelmatig bij, zodat je niet op het laatste moment een verslag moet maken (waar mogelijk geen tijd voor is).

Preventie in de Transmurale Zorg

Wat betekent preventie voor de deelnemers? Eén van de deelnemers vertelt dat je met tijdig doorschakelen naar welzijn kan behoeden voor heropname en/of achteruitgang. Maak afspraken over wie de regie heeft en daarmee aanspreekpunt is. Vooraf breng je in kaart wie er betrokken zijn. De SFMPC- scorelijst is een hulpmiddel en brengt in kaart wie je waarvoor kan benaderen. 

  • Tip: Denk ook aan de overdracht met welzijn. Wees op de hoogte van de mogelijkheden in jouw regio. 

Rol mantelzorgers

Samenwerking tussen professional en mantelzorgers is een belangrijk aandachtspunt ook in relatie tot transmurale zorg: wat kan de mantelzorger in het ziekenhuis betekenen en wat heeft de mantelzorger nodig om na ontslag uit het ziekenhuis de mantelzorg weer op zich te nemen? Ondersteuning van mantelzorgers kan ook op andere manieren dan respijtzorg en huishoudelijke verzorging. Te denken valt aan hulp bij invullen van formulieren, administratie etc.

  • Tip: Er zijn verschillende tools ontwikkeld voor de samenwerking met mantelzorgers. Op de website www.samenbeterthuis.nl staan instructiefilmpjes en informatie gericht op het behoud van zelfstandigheid en mobiliteit van zorgvragers en mantelzorgers. Ben je mantelzorger en wil je de eigen zorglast meten? Maak gebruik van de EDIZ.

Foto overzicht

transmurale-zorg-beteroud-bijeenkomst   transmurale-zorg-beteroud

beteroud-bijeenkomst-transmurale-zorg   transmurale-zorg-beteroud

Meer informatie over Transmurale Zorg

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren.

Meer weten...