Aanpak Op weg naar herstel

Binnen het project 'Op weg naar herstel' is een zorgpad ontwikkeld dat de afstemming van complexe zorg voor revaliderende ouderen verbetert.

De geriatrische revalidatiezorg kent 4 diagnosegroepen: cliënten met een CVA, trauma orthopedie, electieve orthopedie en de 'overige diagnosen'. Met het Zorgpad Geriatrische Revalidatiezorg richt het project 'Op weg naar herstel' zich op deze laatste groep. Dit zijn bijvoorbeeld cliënten met hartproblemen, problemen met ademhalen, neurologische problemen en cliënten met interne problematiek.

Download het Zorgpad (pdf)

Aanpak

Aan het begin van het traject zijn de onderzoekers door middel van interviews en het raadplegen van experts nagegaan hoe de gangbare zorg afwijkt van de gewenste situatie. Vervolgens zijn 3 verschillende werkgroepen gevormd met vertegenwoordigers van cliënten, mantelzorgers, zorgverleners en belangenorganisaties. Zij bespraken knelpunten in de huidige zorg en maakten concrete afspraken voor verbetering. Deze afspraken leidden tot ontwikkeling van het Zorgpad Geriatrische Revalidatiezorg (pdf) en afstemming op de actuele situatie. De 5 belangrijkste speerpunten van het zorgpad zijn:

  1. Er worden twee zorgpadcoördinatoren aangesteld die de schakel vormen tussen de zorgverleners in het zorgpad. Zij richten zich verder op het stroomlijnen van het zorgpad en op het verbeteren van de continuïteit en coördinatie van zorg.
  2. Ouderen die na ziekenhuisopname mogelijk in aanmerking komen voor de GRZ, worden door de transferconsulenten door middel van een nieuw ontwikkeld triage-instrument (pdf) getrieerd. De specialist ouderengeneeskunde van de GRZ-instelling is eindverantwoordelijk voor de triage en dient in geval van twijfel altijd te worden geraadpleegd.
  3. Ouderen en hun mantelzorgers worden altijd actief betrokken bij de triage in het ziekenhuis en bij het opstellen van hun zorg- en behandelplan en revalidatiedoelen in de GRZ en in de eerste lijn.
  4. Alle overdrachten (medische, verpleegkundige en paramedische) vanuit het ziekenhuis naar de GRZ en vanuit de GRZ naar de eerste lijn zijn van goede kwaliteit en worden op de dag van ontslag van de oudere verstuurd naar de organisatie die vervolgzorg biedt.
  5. Minstens twee keer per jaar vinden er evaluatiebijeenkomsten plaats tussen zorgverleners van het ziekenhuis en de GRZ en minstens één keer per jaar vindt er een evaluatiebijeenkomst plaats tussen zorgverleners van de GRZ en de eerste lijn. Deze bijeenkomsten richten zich op verbetering van het triageproces, de tijdigheid en kwaliteit van overdrachten en de transfer van ouderen tussen ziekenhuis, GRZ en eerste lijn.

Randvoorwaarden

Volg voor implementatie van het zorgpad in de eigen regio de volgende stappen uit de leidraad Implementatie zorgpad geriatrische revalidatiezorg (pdf):

  1. Check of er commitment is voor implementatie van het zorgpad bij partners in de regio die betrokken zijn bij de (revalidatie)zorg voor ouderen en probeer indien nodig betrokkenheid en interesse te bewerkstelligen.
  2. Richt een werkgroep op met afgevaardigden van deelnemende organisaties die de implementatie van het zorgpad leidt.
  3. Stel een zorgpadcoördinator geriatrische revalidatiezorg aan die de schakel is tussen zorgverleners van de verschillende organisaties
  4. Pas het zorgpad aan naar gebruik in de regio en leg afspraken vast in een zorgpaddocument.
  5. Laat het zorgpaddocument ondertekenen door het management van de betrokken organisaties.
  6. Analyseer de huidige zorg en afwijkingen van de gewenste zorg (de afspraken in het zorgpaddocument).
  7. Analyseer de kenmerken van de groepen die betrokken zijn bij de verandering en bevorderende en belemmerende factoren.
  8. Overleg in de werkgroep, op basis van informatie verzameld in stap 6 en 7, welke implementatiestrategieën worden ingezet om het zorgpad te implementeren.

Waar moet je als professional rekening mee houden?

  • Pas eerst het zorgpad aan naar gebruik in de eigen regio;
  • Wanneer het zorgpad wordt aangepast naar gebruik in de eigen regio is het van belang om de visie van de eindgebruikers (de zorgverleners, ouderen en mantelzorgers) te betrekken;
  • Ga na of de informatie die in de overdrachten staat, inderdaad de informatie is die nodig is voor de organisaties die vervolgzorg bieden; 
  • In het zorgpad is het van belang cliënten en mantelzorgers actief te informeren en te betrekken bij alle onderdelen van hun zorgproces.

Waar moet je rekening mee houden bij het gebruik door ouderen?

  • Bij ouderen moet enige mate van leer- en trainbaarheid bestaan. Ouderen met ernstige cognitieve beperkingen zullen daarom doorgaans niet in aanmerking komen voor geriatrische revalidatiezorg.
  • Ouderen moeten direct kunnen starten met de revalidatie.

En verder

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten