Ervaring projectleider Bianca Buurman

Sinds 2006 is Bianca Buurman betrokken bij onderzoek naar het opsporen van ouderen van wie de zelfredzaamheid en situatie na ziekenhuisopname zijn verslechterd. Tot nu toe was dit onderzoek gericht op het in kaart brengen van de problematiek bij opname en het volgen van de ouderen na ziekenhuisopname. 'Interessant dat ik nu met dit onderwerp verder kan als projectleider van het project Transmurale zorgbrug. Zeker omdat we nu actief gaan behandelen en ruimte krijgen om ons DEFENCE-zorgmodel te verankeren in de dagelijkse zorg', vertelt Buurman. Want dat extra aandacht voor het functioneren en welzijn van ouderen tijdens en na ziekenhuisopname nodig is blijkt wel uit de cijfers: 30% van de ouderen gaat slechter functioneren, en maar liefst 30% overlijdt binnen 3 maanden na het ziekenhuisontslag.

Transmurale zorgbrug tussen eerste en tweede lijn

Medisch én geriatrisch

Het project richt zich op ouderen die acuut in het ziekenhuis worden opgenomen. Buurman: 'Bijvoorbeeld met een infectie of darmproblemen. De focus ligt dan op het medische probleem, terwijl er daarnaast vaak ook geriatrische problemen zijn of ontstaan, bijvoorbeeld verwardheid of ondervoeding. Dat wordt niet altijd herkend. Als het medische probleem is opgelost en de cliënt wordt ontslagen uit het ziekenhuis, dan blijft het geriatrische probleem bestaan. En is de oudere patiënt misschien nog verder functioneel verslechterd. Deze kans op achteruitgang willen we nu bij opname vaststellen zodat we dan al kunnen ingrijpen. Het geriatrieteam en de verpleegafdeling werken daarvoor samen. De eerste stap is een screening. Bij de oudere met een verhoogd risico dat is gebleken uit de screening wordt diagnostiek naar de geriatrische problemen verricht. Vervolgens wordt een zorg-behandelplan gemaakt, dat al in het ziekenhuis opgestart wordt. Hierover kunnen we dan al voor ontslag contact leggen met de huisarts, thuiszorg of fysiotherapeut.'

Transitiecoaches

Voor de zogenaamde 'transmurale overdracht' en de begeleiding na ontslag wordt een nieuwe functie in het leven geroepen: de transitiecoach. 'Dit is een verpleegkundige niveau 5 die een opleiding krijgt waarin onder meer aandacht is voor gespreksvaardigheden, casemanagement en geriatrie', vertelt Buurman. 'Deze coach komt voor ontslag in het ziekenhuis op bezoek bij de oudere en diens mantelzorger om kennis te maken en de overdracht te regisseren. Dat gebeurt nu helemaal niet. De transitiecoach kan zich volledig richten op een goede overgang naar huis, kan tijdig alle nodige partijen in de eerste lijn inlichten en waar nodig de huisarts in schakelen.'

Betere samenwerking

Het slagen van dit project is gestoeld op goede samenwerking, en dat kan volgens Buurman soms lastig zijn. 'We voeren het project uit in 3 ziekenhuizen en daarnaast hebben we te maken met 350 huisartsenpraktijken, fysiotherapeuten, diëtisten, et cetera. Allemaal met een andere cultuur en andere manier van overdragen. Tot nu toe krijgen we echter alleen maar positieve reacties op het project. Huisartsen en wijkverpleegkundigen bijvoorbeeld, geven al langer aan proactiever te willen werken. Dit project komt hen daarin tegemoet.'

Langer zelfstandig

Alle partijen worden betrokken bij het project, dat bij het AMC van start is gegaan. 'Zorgprofessionals, maar ook ouderen. Zij kunnen alleen maar beamen dat de overgang van ziekenhuiszorg naar thuis verbeterd moet worden. Wat mij betreft is het project dan ook geslaagd als het lukt deze keten goed te organiseren. En, misschien nog wel belangrijker, als we ouderen langer zelfstandig kunnen laten functioneren.'

Meer ervaringen

  • Tijdens en na een ziekenhuisopname werd mevrouw Schaap bezocht door een verpleegkundige van het project Transmurale Zorgbrug. Lees haar ervaring.
  • Professor de Rooij is verbonden aan het AMC en de Transmurale Zorgbrug. Lees haar bevindingen.
  • 'De transmurale zorgbrug voor kwetsbare ouderen werkt', zegt wijkverpleegkundige Tessa Beentjes in haar blog op het Kennisplein Chronische Zorg.
  • Bekijk de video met ervaringen van ouderen en mantelzorgers met de Transmurale Zorgbrug.

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten