Project 'Tijd voor oogsten'

Almere is de eerste regio in Nederland waar welzijn en de eerste én tweede lijn op elkaar aangesloten zijn met een uniforme werkwijze. Dankzij deze samenwerking kunnen kwetsbare ouderen snel worden opgespoord, zowel thuis als in het ziekenhuis. Het resultaat van een effectief samenspel tussen twee NPO-projecten.

Sandra van den Brink (links) (Foto: Marco Okhuizen)

Waarom zou je een screeningsinstrument dat succesvol is in het ziekenhuis niet ook inzetten om kwetsbare ouderen thuis op te sporen? Dat was de vraag die projectleider Karin de Kanter van Zorggroep Almere al een tijdje bezig hield. 'Door onze deelname aan de Transmurale Zorgbrug hadden we al veel ervaring opgedaan met de ISAR-HP en het geriatrisch assesment (CGA), een gebruiksvriendelijke vragenlijst om te bepalen of een ziekenhuispatiënt kwetsbaar is', vertelt De Kanter. 'We zagen dat een dergelijk instrument ook meerwaarde kan bieden aan een ándere doelgroep, de thuiswonende 70-plusser. Ook die kan immers te maken krijgen met functieverlies.'

Logische vervolgstap

Het oog van de projectleider viel op het eerstelijns transitie-experiment Functiebehoud In Transitie, kortweg FIT. 'Een succesvol project waarbij de wijkverpleegkundige of praktijkondersteuner van de huisarts een soortgelijke vragenlijst, de ISAR-PC, gebruikt om de kwetsbaarheid of risico hierop van ouderen thuis in beeld te brengen', legt De Kanter uit. 'Door beide werkwijzen te adopteren, konden we ineens álle domeinen overzien. Naast de ziekenhuiszorg geldt dat nu ook voor wonen, welzijn en de zorg van de huisarts in de eerste lijn. Het was de meest logische vervolgstap.'

Dezelfde taal spreken

De wijkverpleegkundige, praktijkverpleegkundige en casemanager dementie kijken na de eerste screening samen welke zorg iemand thuis nodig heeft en welke zorgverlener die het beste kan geven. Dat kan alleen verpleegkundige inzet zijn, maar vaker is er op meer domeinen iets aan de hand. Sociale kwesties worden aangepakt in samenwerking met de welzijnswerker, terwijl de praktijkondersteuner in actie komt bij medische problemen in het kader van de chronische zorg. 'Tijdens een periodiek overleg wordt met verschillende disciplines naar een patiënt gekeken. Dankzij de FIT-module spreken we nu dezelfde taal. Dat is noodzakelijk voor een goede afstemming.'

Huisartsen haken later aan

De volgende uitdaging voor de projectleider is het samenspel met de huisartsen. 'Het is best zoeken naar een goede vorm. Bij een aantal gezondheidscentra gaat het inmiddels goed en schuift de arts bij het overleg aan. Maar andere huisartsen blijven het lastig vinden en zoeken nog naar een effectieve rol. Het is jammer dat wij de huisartsen in een later stadium bij het project hebben betrokken. Dat is een waardevolle les geweest. Het is van cruciaal belang voor het slagen van het project om tevoren goede ketenzorgafspraken te maken met alle betrokkenen.'

Drempelverlagend

Een ruime meerderheid van de zorgverleners is erg tevreden. 'En dan heb ik het vooral over de wijkverpleegkundigen', zegt De Kanter. 'Ik krijg te horen dat dít is waar ze voor zijn opgeleid, namelijk mensen helpen en ondersteunen om erger te voorkomen. Als wij deze stap niet hadden genomen, waren er zeker meer mensen opnieuw opgenomen in het ziekenhuis.' En de ouderen zelf, wat merken die ervan? 'Zij weten beter welke mogelijkheden er zijn voor ondersteuning. Waar ze ook zijn, oudere patiënten worden gemonitord en overgedragen aan voor hen al bekende hulpverleners, waardoor passende hulp dichtbij is. Zo biedt de combinatie van deze projecten meerwaarde.'

Meer informatie

Wijkverpleegkundige Sandra van den Brink deed mee aan het project. Lees meer in haar ervaringsverhaal.

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten