Aanpak Functiebehoud in Transitie

Huisartsen, praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen gebruiken FIT voor thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies. De aanpak gaat uit van een screening, een uitgebreide geriatrische beoordeling (CGA) tijdens een huisbezoek en een op maat gemaakt zorgbehandelplan.

Om FIT in te zetten zijn de volgende stappen nodig:

  • Stap 1: maak een overzicht van alle ouderen van 70 jaar en ouder vanuit het Huisarts Informatie Systeem (HIS) en check deze op de exclusiecriteria. Zie hiervoor de FIT handleiding (pdf).
  • Stap 2: stuur alle ouderen die in aanmerking komen een uitnodiging voor het invullen van de screening (ISAR-PC).
  • Stap 3: maak met de ouderen die een verhoogd risico hebben op functieverlies telefonisch een afspraak voor een huisbezoek waarin het Comprehensive Geriatric Assessment wordt afgenomen.
  • Stap 4: voer indien nodig vervolgdiagnostiek uit met behulp van de stappenplannen tijdens een tweede huisbezoek. Bij een beperkt aantal problemen kan dit ook in het eerste huisbezoek gebeuren.
  • Stap 5: overleg van de verpleegkundige met de huisarts voor het opstellen van een zorgbehandelplan.
  • Stap 6: neem telefonisch contact op met de oudere voor het bespreken van het overleg tussen huisarts en verpleegkundige en het voorgestelde behandelplan.
  • Stap 7: voer de vervolghuisbezoeken uit voor evaluatie van het zorgbehandelplan. Tijdens één van de huisbezoeken wordt ook aandacht besteed aan de mantelzorger. Het aantal bezoeken ligt meestal tussen de vier en acht per jaar per oudere, inclusief het bezoek waarbij het CGA wordt afgenomen.

Het projectteam van het AMC biedt ondersteuning bij de implementatie van FIT. Zij kunnen meedenken over de organisatie van FIT in de regio en ondersteunen bij het aanvragen van benodigde (tijdelijke) financiering bij de NZa.

Meerwaarde

Het FIT model hanteert een aantal belangrijke uitgangspunten:

  • De oudere staat centraal: zorgverleners gaan uit van de wensen van de oudere zelf. 
  • Goed geïnformeerd keuzes maken: het is belangrijk dat de oudere een goed doordachte keuze maakt met welke problemen hij aan de slag wil gaan. Wanneer een oudere (voorlopig) niets wil doen met het probleem, dan wordt dat gerespecteerd.
  • Ouderen als actief lid van het behandelteam: op deze  manier worden ouderen gestimuleerd om zoveel mogelijk de controle in eigen hand te blijven houden (eigen regie). 
  • Stimuleren van zelfmanagementvaardigheden: de oudere leert hoe met een ziekte, zorgproblemen en beperkingen om te kunnen gaan. Hier hoort ook het leren inschatten van de situatie bij. Bijvoorbeeld het moment dat zij contact moeten opnemen met een zorgverlener.
  • Hulp bieden daar waar de oudere dit zelf niet (meer) kan: regie voeren over het eigen leven betekent ook dat ouderen soms bepaalde ondersteuning willen bij zorg en behandeling.

Randvoorwaarden

Wil je weten of jij FIT in jouw praktijk kunt gebruiken? Dit zijn de belangrijkste randvoorwaarden:

  • De verpleegkundige die betrokken is bij de uitvoer van FIT heeft bij voorkeur affiniteit met ouderenzorg en heeft hier een extra opleiding in (of is bereid deze te volgen). KOZ AMC en partners heeft samen met de Inholland Academy een post-hbo opleiding Ouderenzorg in de eerste lijn ontwikkeld.
  • Scholing was een succesfactor. Iedere nieuwe groep van verpleegkundigen gaf aan het begin van de scholing aan dat ze alles wel wisten waardoor eerst getwijfeld werd aan het nut van (bij)scholing. Aan het einde van iedere scholingscyclus waren de verpleegkundigen razend enthousiast over de nieuwe manier van werken.

Waar moet je als professional rekening mee houden?

  • Voor het eerste huisbezoek wordt uitgegaan van ongeveer een uur. Voor vervolgbezoeken wordt gemiddeld een half uur per bezoek gerekend plus een half uur regelwerk na het bezoek zoals het bellen van de huisarts, apotheek of gemeente. Het overleg tussen verpleegkundige en huisarts voor het opstellen van het zorgbehandelplan kost ongeveer een uur per twee weken, afhankelijk van het aantal ouderen dat besproken wordt. Naarmate alle ouderen in kaart zijn gebracht neemt deze tijdbesteding af tot ongeveer een kwartier per week.
  • De screening met de ISAR-PC en het CGA kunnen altijd worden uitgevoerd, ook wanneer de oudere al zorg krijgt van een andere zorgorganisatie of wanneer er al een wijkverpleegkundige, praktijkondersteuner of casemanager betrokken is bij de oudere. Overleg met deze persoon of organisatie. Het is raadzaam om betrokken zorgverleners te informeren voordat het CGA wordt afgenomen. Taken kunnen dan eventueel worden verdeeld of overgedragen bij de uitvoering van het zorgbehandelplan om zo de contiuniteit van zorg te waarborgen.
  • Er is op dit moment nog geen structurele financiering beschikbaar voor proactieve ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. Een mogelijkheid is het aanvragen van een beleidsregel bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Voorwaarden hierbij zijn dat de aanvraag via de Kring OuderenZorg AMC en partners gedaan wordt, dat het FIT-zorgmodel wordt gebruikt en dat het zorgkantoor deze aanvraag mee ondertekent. De beleidsregelaanvraag is nog in 2015 aan te vragen.
  • Het FIT-zorgmodel kan worden ingebouwd in het ketenzorgdossier voor COPD, cardiovasculair risicomanagement en diabetes van CareSharing, de Ouderenzorgmodule.

Waar moet je rekening mee houden bij het gebruik door ouderen?

Een deel van de ouderen zal niet reageren op de uitnodiging van de screening. Vaak zijn dit zeer gezonde ouderen die geen belangstelling hebben in de screening of het betreft zeer kwetsbare ouderen waarvoor aanvullende screening juist gewenst is. Het advies is om deze groep beter in beeld te krijgen door bijvoorbeeld ouderen die niet reageren te laten benaderen door de praktijk/wijkverpleegkundige om de screening alsnog af te nemen.

En verder

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten