Zo werkt KOMPLEET

Aanpak

KOMPLEET (Ketenzorg Ouderen Met Partners in Laagdrempelig EErstelijns Thuiszorg) kan als volgt worden ingezet:

  • Vanuit de huisartsenpraktijk wordt gebouwd aan de samenwerking binnen een wijknetwerk.
  • De praktijkondersteuner ouderenzorg legt contact met de meest relevante disciplines in de wijk, zoals de wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde, zorgtrajectbegeleider, fysiotherapeut en ergotherapeut, het Wmo-loket, welzijn, algemeen maatschappelijk werk en ouderenadviseurs, mantelzorgondersteuning, vrijwillige thuiszorg en de MEE-en, apotheek en de geriater.
  • De huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige vormen samen het ‘eerstelijns kernteam’. Elke huisartsenpraktijk organiseert elke 6 weken een regulier overleg met de lokale wijkverpleegkundige(n) waarin signalen van kwetsbaarheid en lopende zorgplannen worden besproken.
  • Bij een vermoeden van kwetsbaarheid inventariseert de praktijkondersteuner de situatie en bepaalt samen met de huisarts of, en zo ja, er nadere diagnostiek nodig is en welke acties zij moeten / kunnen ondernemen. De specialist ouderengeneeskunde kan een rol spelen bij nadere diagnostiek.
  • Samen met de kwetsbare oudere, zijn eventuele partner en mantelzorger(s) wordt een zorgbehandelplan gemaakt. Hierin gaat het niet om het overnemen van de regie, maar om de oudere en diens mantelzorgers in staat stellen zelf de regie te behouden.
  • Het concept zorgbehandelplan wordt in een Multi Disciplinair Overleg (MDO) met de oudere, diens partner en/of mantelzorger(s) besproken. Daarnaast worden alle betrokken zorgverleners en welzijnsfunctionarissen in de zorg uitgenodigd voor het MDO.
  • Het eerste MDO wordt in alle gevallen bijgewoond door de specialist ouderengeneeskunde. De specialist ouderengeneeskunde heeft daarnaast een consult- en coachfunctie voor de huisartsenpraktijk en gaat zo nodig op huisbezoek.
  • In het MDO worden de persoonlijke doelen en prioriteiten met betrekking tot gezondheid en welzijn geformuleerd en opgenomen in het zorgbehandelplan. Voorkeuren en opvattingen van de oudere en de mantelzorger zijn leidend. In het plan staat ook wie welke acties onderneemt en hoe deze worden geëvalueerd.
  • Afhankelijk van de situatie en de zorgbehoefte van de oudere neemt een praktijkondersteuner, een wijkverpleegkundige of een zorgtrajectbegeleider de rol op zich van casemanager. Hij bewaakt het proces en het zorgplan. Hij handelt als dat nodig is en schakelt met de zorgcoördinator (praktijkondersteuner). Voor de oudere en mantelzorger is de casemanager het eerste aanspreekpunt en biedt ondersteuning bij zelfmanagement.

Randvoorwaarden

Wil je weten hoe jij KOMPLEET kunt inzetten? Dit zijn de belangrijkste voorwaarden:

  • Er is intensieve samenwerking nodig tussen zorggroepen en andere belangrijke stakeholders om te komen tot een model voor goede zorg voor kwetsbare ouderen in  de regio.
  • Zorg voor scholing voor praktijkondersteuners, huisartsen en ketenpartners voor de opstart van deze werkwijze. Kijk of bijvoorbeeld een hogeschool in jouw regio hier een rol in kan spelen.
  • Stel een multidisciplinaire kennisgroep in voor het gezamenlijk ontwikkelen, evalueren en bijstellen van de werkwijze.
  • Zorg voor een Keteninformatiesysteem (KOS). Hierin kan een multidisciplinair zorgbehandelplan worden gemaakt. Binnen KOMPLEET is gebruik gemaakt van Care2U.

Waar moet je als professional rekening mee houden?

  • De huidige financiering van zorg die door de keten wordt geleverd, is onvoldoende dekkend en ingewikkeld van structuur, zonder samenhang:
    • Met zorgverzekeraar VGZ is op basis van het model ontwikkeld in KOMPLEET het zorgprogramma Kwetsbare ouderen uitgewerkt in een DBC. Deze is via de beleidsregel innovatie van de NZa gecontracteerd.
    • Voor huisartsenpraktijken en de regio is het van groot belang dat de financiering van de zorg in de keten goed is georganiseerd.
  • Waar het streven naar 1 strategische agenda haalbaar is, is veel tijd, vertrouwen en gezamenlijk optrekken nodig.
  • Ga uit van je kracht als huisartsenpraktijk en de zorgverleners met wie je samenwerkt wanneer het aankomt op het selecteren van kwetsbare ouderen.

Introductie KOMPLEET in het netwerk

  • Richt een projectgroep in met hierin een bestuurlijke afvaardiging van deelnemende organisaties om te komen tot een uniform regionaal multidisciplinair protocol in de regio.
  • Zoek verbinding met bestaande netwerkoverleggen met als doel het omarmen van 1 regiomodel.
  • Betrek vanaf het begin de zorgverzekeraar.
  • Organiseer lokale netwerkbijeenkomsten om samenwerking tussen ketenpartners te versterken.
  • Start met een pilotgroep en blijf de ervaringen in knelpunten en successen uitwerken en bijstellen.
  • Formuleer een gedeelde ambitie, werk deze uit en houdt hem scherp.
  • Maak gezamenlijk een stakeholdersanalyse en maak op basis van deze analyse keuzes. Houd de analyse bij en bespreek deze in de projectgroep als er veranderingen zijn.
  • Monitor de ervaringen uit de huisartsenpraktijken en stuur of stel zo nodig bij.
  • Verbind aan elk betrokken projectlid een sub-project met uitwerking in een projectplan en verbind daar zo mogelijk cofinanciering / eigen investering aan.
  • Maak een communicatieplan en maak gebruik van een website om zo partners en deelnemende huisartspraktijken te kunnen informeren over ontwikkelingen.

Meerwaarde

Dit zijn de werkzame elementen van KOMPLEET:

  • De kwetsbare oudere en mantelzorger prioriteren de problematiek. Op basis van deze prioritering worden vervolgacties ingezet.
  • KOMPLEET gaat uit van casefinding; de huisarts kent de (potentieel) kwetsbare oudere. Ruim 85% van de kwetsbare ouderen is bij de praktijkondersteuner al bekend via de bestaande zorgprogramma's.
  • KOMPLEET versterkt de samenwerking tussen huisartsen(praktijk) en wijkverpleegkundige/thuiszorg.
  • KOMPLEET versterkt de samenwerking tussen eerstelijnszorg en ouderenzorg, met name door bredere inzet van de specialist ouderengeneeskunde.
  • Naast aandacht voor de kwetsbare oudere is er ook aandacht voor de mantelzorger om te voorkomen dat zij overbelast raken.

Waar toegepast?

  • Zuidoost Brabant.

En verder

  • Bezoek de website kompleet.nl voor meer informatie over het project en de werkwijze voor de keten.
  • Het Protocol Kwetsbare Ouderen is een groeimodel dat in de samenwerking kan worden gebruikt als uitgangspunt voor goede zorg voor kwetsbare ouderen en diens mantelzorg. Het protocol wordt jaarlijks geëvalueerd en aangepast. Het protocol en het handboek zijn op te vragen via de contactpersoon.

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten