Aanpak Eerstelijns geriatrische zorg

Door de eerstelijnszorg te versterken met specifieke deskundigheid voorkomt de zorg voor ouderen gezondheidsproblemen. Daardoor verbetert de positie van ouderen en kunnen zij langer thuis blijven wonen. Gezondheidsproblemen worden sneller opgespoord waardoor ouderen minder snel aanspraak doen op tweedelijnszorg.

Aanpak

Het samenwerkingsmodel kent 3 belangrijke onderdelen:

  • Een multidisciplinair overleg (MDO) bespreekt kwetsbare ouderen. Dat gebeurt wanneer de huisarts en de andere MDO-leden de oudere voordragen. Vervolgens bepaalt het MDO een behandelplan. De hulpverlener die actief contact heeft met de oudere houdt in de gaten hoe het gaat. Hij of zij rapporteert terug aan het MDO. Er is speciale aandacht voor ouderen in een complexe situatie.
  • Een specialist ouderengeneeskunde bij wie de huisarts terecht kan met vragen over kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het verzorgingshuis. De huisarts blijft eindverantwoordelijk en houdt regie in de thuissituatie. Voor het consulteren van deze specialist is geen CIZ-indicatie nodig. De WLZ vergoedt dit tot een bepaald plafond. Specialist en huisarts bepalen samen of het consult eenmalig is. De betrokkenheid van de geriatrische expertise is er. Dat kan gegeven worden door een psychiatrisch verpleegkundige of een specialist ouderengeneeskunde. De eerste zorgt voor zorgcoördinatie en afstemming en de tweede voor ondersteuning bij behandeling.
  • Opsporen en screenen van kwetsbare ouderen door een geriatrisch consulent of wijkverpleegkundige met de Tilburg Frailty Indicator (TFI, meetinstrument om kwetsbaarheid bij ouderen vast te stellen). De huisarts bepaalt welke ouderen hiervoor in aanmerking komen. De criteria zijn patiënten van 75 jaar en ouder, waarvan een vermoeden is van kwetsbaarheid. Of die mensen waar de huisarts geen zicht op heeft.

Bij deze werkwijze horen een samenwerkingsconvenant en een draaiboek. Deze zijn op te vragen bij stichting Groenhuysen. Stuur een e-mail naar Mandy Brants via mbrants@groenhuysen.nl.

Meerwaarde

Dit zijn de werkzame elementen van dit samenwerkingsmodel:

  • Gezamenlijke visie op kwetsbaarheid van ouderen en chronisch zieken.
  • Grote betrokkenheid en gezamenlijke verantwoordelijkheid doordat de verschillende disciplines samen het ontwikkeltraject doorlopen.
  • Kennis van en contacten met aanpalende terreinen van gezondheid, zorg, welzijn en wonen.
  • Een gedegen netwerk met korte lijnen.
  • De regie blijft bij de huisarts.
  • Geriatrische expertise van centra die bij uitstek met ouderen werken wordt gedeeld met andere hulpverleners.
  • Duidelijkheid over de rollen van verschillende betrokkenen en de te volgen procedures.
  • Aandacht voor de gevolgen van de samenwerking voor de verschillende disciplines.

Randvoorwaarden

Wil je weten of je dit samenwerkingsmodel kunt gebruiken in jouw praktijk? Dit zijn de belangrijkste randvoorwaarden:

  • De overtuiging dat de zorg voor en behandeling van kwetsbare ouderen kan worden verbeterd door de eerste lijn te versterken.
  • Hulpverleners hebben een breed verantwoordelijkheidsgevoel voor de zorgsituatie van kwetsbare ouderen. 
  • Ruimte in tijd en capaciteit om samen te werken. 
  • Werken vanuit protocollen aan de rollen en verwachtingen van samenwerkingspartners.
  • Samenwerkingspartners kennen elkaar en elkaars organisatie.
  • De hulpverlener heeft ruimte (tijd en capaciteit) nodig om snel te reageren op verzoeken van een samenwerkingspartner. Het management van de organisatie staat achter deze werkwijze.
  • Financiële dekking voor de tijd die huisartsen en specialisten in de tweede lijn besteden aan deze werkwijze.

En verder

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten