Aanpak Walcheren Integrale Zorgmodel

In het Walcheren Integrale Zorgmodel werken aanbieders van zorg, welzijn en wonen voor kwetsbare ouderen met elkaar samen. Via een vragenlijst, huisbezoeken, multidisciplinaire overleggen, dossiers en protocollen, casemanagement en taakspecialisatie bieden zij samenhangende zorg aan kwetsbare ouderen. In het project Ketenzorg Ouderen Walcheren werd het model ingezet en onderzocht.

Download het handboek Ketenzorg Ouderen Walcheren (pdf)

De stappen

  • Kwetsbare ouderen worden opgespoord met een speciale vragenlijst (Groningen Frailty Indicator of GFI): alle ouderen van 75 jaar en ouder krijgen deze lijst toegestuurd.
  • De praktijkondersteuner (POH) ouderenzorg brengt tijdens een huisbezoek bij kwetsbare ouderen de zorgvraag en behandeldoelen in kaart met het instrument Easycare.
  • De behandeldoelen worden in overleg met de oudere en eventuele mantelzorger opgesteld. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan ondersteuning en begeleiding van de mantelzorger.
  • De POH bespreekt deze doelen daarna wekelijks met de verpleegkundig specialist geriatrie en de huisarts.
  • Maandelijks is er een multidisciplinair overleg waarbij ten minste de huisarts, de POH-ouderenzorg, wijkverpleegkundige en verpleegkundig specialist geriatrie aanwezig zijn. Afhankelijk van de te bespreken behandeldoelen worden ook andere disciplines uitgenodigd (zoals apotheker, geriater, specialist ouderengeneeskunde, geriatrisch fysiotherapeut of GGZ-medewerker). De verpleegkundig specialist geriatrie (hoogcomplexe zorg) en de POH-ouderenzorg (laagcomplexe zorg) zijn trajectbegeleiders. 
  • Aanbieders van preventie, cure, care, welzijn en wonen werken samen van signalering tot behandeling vanuit één loket: de huisartsenpraktijk.

Meerwaarde

Het integraal zorgmodel is gebruikt bij zes huisartsenpraktijken op Walcheren, Zeeland. De samenhang tussen zorg, welzijn en wonen voor kwetsbare ouderen is verbeterd. Met hulp van de trajectbegeleiders/casemanagers (verpleegkundig specialist geriatrie en POH-ouderenzorg) krijgen zij meer overzicht en zeggenschap. De kwaliteit en doelmatigheid van zorg verbetert wat een positief effect heeft op ouderen, mantelzorgers, zorgverleners, organisatie en de maatschappij.

Randvoorwaarden

Wil je weten of jij dit zorgmodel kunt gebruiken in jouw praktijk? Dit zijn de belangrijkste randvoorwaarden:

  • De betrokken professionals zijn ambitieus en beschikken over pionierseigenschappen: het invoeren van een nieuwe zorgstructuur vraagt om flexibiliteit.
  • Deelnemende zorgorganisaties leggen hun medewerking bij voorkeur vast in een intentieverklaring, zodat zij op hun verantwoordelijkheden aangesproken kunnen worden.
  • Praktijkondersteuners ouderenzorg worden getraind in het gebruik van het Easycare-instrument en hebben voldoende kennis over kwetsbare ouderen.
  • Huisartsen doen via een kaderhuisarts of specialist ouderengeneeskunde kennis en vaardigheden op voor de consultatiefunctie.

En verder

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten