Aanpak Samen naar beter in De Schooten

Bij Samen naar beter in de Schooten werken verschillende disciplines samen om de zorg voor thuiswonende ouderen met een complexe zorgvraag te verbeteren. Het gaat uit van proactief werken en ontzorgen.

Aanpak

Een intramurale en extramuraal werkende zorgorganisatie, huisarts, welzijn, gemeente, zorgverzekeraar, apotheek en GGD vormen een multidisciplinair wijkteam. Bij aanvang bestond dit team uit:

  • Een kernteam voor vroegsignalering van kwetsbare burgers uit de huisartsenpraktijk en het opstellen van een integraal ondersteunings-/behandelplan.
  • Een Multi Disciplinair Overleg voor de meest kwetsbare burgers.
  • Een wijkschakelteam, bestaande uit de POH-S, een wijkverpleegkundige, een verpleegkundig teamleider en een welzijnswerker. Dit team besteedt specifiek aandacht aan zelf- en samenredzaamheid en het ontzorgen van de oudere.

Na enkele maanden is besloten al deze drie overleggen in één multidisciplinair wijkteam samen te voegen. De scheiding binnen deze drie teams bleek kunstmatig en veel overlap te bevatten, wat tot onnodig overleg en onduidelijkheid leidde.

In Den Helder zijn de opgedane ervaringen gebruikt om voor kwetsbare ouderen een ‘zorgpad’ te ontwikkelen dat geschikt is voor de hele regio. Zo’n zorgpad beschrijft de opeenvolgende stappen, beslismomenten en criteria in het zorgproces.

Meerwaarde

Dit zijn de werkzame elementen van Samen naar beter:

  • Een onafhankelijke projectleiding.
  • Financiering door de verschillende deelnemende organisaties.
  • Eenduidige instrumenten voor het screenen. Hiervoor is de Prisma 7 (pdf) voor vroegsignalering van kwetsbare ouderen gebruikt. Bij gebleken kwetsbaarheid is vervolgens de RAI (Resident Assessment Instrument) gebruikt om problematiek in kaart te brengen.
  • De Zichtbare Schakel-invoertool is een goed instrument om resultaten te meten. Ondanks de bruikbaarheid is dit instrument na de pilot vervallen.
  • Een zorgpad met bijbehorend stroomschema (pdf) ‘Kwetsbare ouderen’.
  • (wijk)Verpleegkundigen en welzijnswerkers zijn geschoold in het voeren van netwerkgesprekken, motivational interviewing en ‘ontzorgen’.
  • Overlegstructuur, taken en rollen zijn helder.

Randvoorwaarden

Wil je weten of je Samen naar beter in jouw wijk kunt gebruiken? Dit zijn de belangrijkste randvoorwaarden:

  • Spreek op bestuursniveau regelmatig elkaars belangen uit. Vooral bij aanvang van het project.
  • Zorg voor een onafhankelijke projectleiding, zeker als er enige mate van concurrentie is tussen organisaties.
  • De huisartsenpraktijk moet ‘klaar’ zijn voor proactieve ouderenzorg.
  • Het aandeel van de huisartsen is gefinancierd (bijvoorbeeld via de VGZ-ouderenmodule).
  • Uitvoerenden worden gefaciliteerd in tijd en daadwerkelijk vrij gepland om het werk vanuit het wijkteam uit te kunnen voeren.
  • Professionals in het wijkteam zijn kartrekker. Zij moeten een proactieve houding hebben.
  • Organiseer een startbijeenkomst waarin deelnemers dezelfde taal leren spreken.
  • Professionals in het wijkteam moeten ervaring hebben met de methodiek van het netwerkgesprek en motiverende gesprekvoering .

Actuele stand van zaken

  • Inmiddels is de huisartsenpraktijk gestopt met de ouderenmodule van VGZ. Dit heeft te maken met het vertrek van de huisarts, maar ook met de beperkte tijd die de POH aan deze module kon besteden. De verpleegkundigen van de thuiszorg waren, ondanks herhaaldelijk aanbod in de pilot, niet door de huisarts ingeschakeld om de RAI af te nemen.
  • De geleerde lessen uit dit project zijn overgedragen naar de projectleider die namens gemeente Den Helder het sociale wijkteam aan het opbouwen is.
  • Het afnemen van de Rai kost €8,00 per afgenomen RAI en dient halfjaarlijks betaald te worden. Financiering hiertoe vanuit Ouderenmodule VGZ is noodzakelijk. Ook is inbedding van het bespreken met de resultaten van RAI met de huisarts een noodzakelijke randvoorwaarde. Het werken met RAI is daardoor bij de thuiszorg afgeschaft.
  • Bij Samen naar beter in de Schooten werken verschillende disciplines samen om de zorg voor thuiswonende ouderen met een complexe zorgvraag te verbeteren. Het gaat uit van proactief werken en ontzorgen.

En verder

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten