Ketenzorgmodel: nieuw cliëntvriendelijk zorgproces

Naam project: Opsporen en begeleiden van ouderen in een kwetsbare positie. Op weg naar een geïntegreerd ketenzorgmodel.
Doel: Ontwikkelen en evalueren van voorzieningen waarbij de cliënt zelf de regie over zijn zorg heeft.
Middel: Toepassing van het Chronic Care Model.
Uitgevoerd door: Maastricht UMC, School for Public Health and Primary Care (CAPHRI)
Wie: ACZIO (Academisch Centrum Zorginnovatie Ouderen)

Kwetsbare ouderen en chronisch zieken lijken in alles op elkaar. Dat is de stellige overtuiging van voorzitter Cor Spreeuwenberg van het Academisch Centrum Zorginnovatie Ouderen (ACZIO). In beide gevallen is geen uitzicht op beterschap, hebben de personen in kwestie een marginale positie in de maatschappij en zijn zij afhankelijk van goede zorg. Niet zo verwonderlijk dus dat ACZIO bij het opsporen en begeleiden van kwetsbare ouderen het Chronic Care Model van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hanteert. “Een model waarbij de verantwoordelijkheid voor zorgverlening zoveel mogelijk bij de betrokken cliënt ligt in plaats van bij de zorgverlener.”

Waar het volgens het model allemaal om draait, is interactie tussen de goed geïnformeerde actieve patiënt en een proactief team van zorgverleners. Spreeuwenberg: ”De patiënt houdt daarbij zelf de regie en bepaalt ook mee hoe de zorg wordt ingezet. Soms betekent dit dat iemand niet kiest wat vanuit het perspectief van de medicus bezien het beste is, maar wel wat voor hemzélf het beste is. Een oudere hartpatiënt bijvoorbeeld die weigert zijn bloeddrukpillen te slikken, omdat hij er zo vlak van wordt. Als dokter moet je dan soms een beetje relativeren en de cliënt ondersteunen bij zijn keuze.”

Ketenzorgmodel

Betere ouderenzorg

Om de zorg voor ouderen met complexe problemen te verbeteren, is het Nationaal Programma Ouderenzorg in het leven geroepen. Het programma financiert tientallen experimenten en onderzoeken die ervoor zorgen dat ouderen over een paar jaar betere zorg krijgen. Bij kwetsbare ouderen gaat het om patiënten met meerdere problemen zoals diabetes, hoge bloeddruk, dementie, meerdere medicijnen en depressies. Vaak melden zij zich niet (tijdig) bij een huisarts waardoor ze niet of te laat de juiste zorg krijgen.

Eén van de projecten van het ACZIO is het project ‘Op weg naar een geïntegreerd ketenzorgmodel’. Met speciaal ontwikkelde vragenlijsten sporen huisartsen en praktijkondersteuners in Zuid-Limburg kwetsbare ouderen op. Door deze vragenlijsten samen met ouderen door te lopen, ontstaat beter zicht op hoe het er met iemand voorstaat. Een koppeling met informatie uit het huisartseninformatiesysteem moet een beter beeld en uiteindelijk betere zorg opleveren.

Klantgericht werken

“De meerwaarde van het project is dat het een wezenlijke bijdrage levert aan de ontschotting in de zorg”, aldus Spreeuwenberg. “Het is een klantgerichte manier van werken. Pas als onze cliënten als volwaardige partner meewerken, krijgen ze zorg waar ze zelf om vragen.

Concreet betekent dit dat de patiënt in zijn zorgplan zelf bepaalt welke doelen hij nastreeft en welke afspraken hij daarvoor maakt. Hij wordt daarbij bijgestaan door één centrale coördinerende hulpverlener, een assistent coach, die kijkt welke zorg daarvoor nodig is. Deze hulpverlener kijkt daarbij naar álle risicofactoren, omdat deze op elkaar inwerken.”

Anders leren denken

Spreeuwenberg hoopt dat het project van ACZIO houvast geeft aan de hulpverleners in de regio. En dat zij daardoor verder leren kijken dan alleen de lichamelijke problemen van een cliënt. “Een mevrouw komt vanwege lichamelijke problemen de deur niet meer uit en raakt daardoor in een sociaal isolement. Behalve medicijnen kan zo iemand gebaat zijn bij een dagactiviteit in een buurthuis. Hiervoor moeten zorgverleners anders leren denken. Wij helpen hen daarbij.”

Lees meer over het project van het Academisch Centrum NetwerkenOuderen.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten