Transmurale Zorg

Een warme overdracht van ziekenhuis naar 'thuis'

Oma Snoep, zo noemen haar buurkinderen mevrouw Smits (86). Maar niet alleen de buurkinderen zijn altijd welkom, haar woning fungeert soms als huiskamer voor de buurt. Bovendien coördineert ze een telefooncirkel voor 75-plussers en collecteert ze jaarlijks voor het Rode Kruis, de Hartstichting en Amnesty International. Tot de dag dat ze struikelt over de voerbak van haar kat.

Die val veroorzaakte niet alleen een breuk in haar heup maar ook in haar leven. De operatie ging op zich goed, maar de wond leidde tot een heftige ontsteking. Daardoor verloor ze veel kracht en bovendien moest ze nadenken over vragen die ze tot dan toe had vermeden. Wilde ze in geval van nood gereanimeerd worden? Hoe dachten haar kinderen daar over?

Toen de artsen vonden dat mevrouw Smits voldoende was hersteld kwam de wijkverpleegkundige naar het ziekenhuis. Zij besprak met het geriatrieteam en de transferverpleegkundige hoe mevrouw Smits op een veilige en prettige manier weer naar huis kon gaan.

De thuiszorg werd ingeseind en haar oudste dochter kwam de eerste twee nachten logeren. Ook werd er een fysiotherapeut gezocht om de revalidatie thuis te begeleiden. Op de dag zelf kreeg mevrouw Smits een folder mee waarin duidelijk stond welke complicaties zouden kunnen optreden, hoe ze die kon herkennen en wie de contactpersoon was die ze dag en nacht kon bellen.

Het was de fysiotherapeut die anderhalve week na haar thuiskomst het sociale wijkteam inschakelde. Dat het lopen nog maar moeizaam ging bleek namelijk niet het grootste probleem. Waar mevrouw Smits vooral mee zat was dat ze was veranderd van iemand die altijd voor iedereen klaar stond in iemand die zélf voortdurend moest worden geholpen. Ze voelde zich nutteloos en overbodig, maar durfde daar met niemand over te praten.

Een ouderenadviseur bood uitkomst. Zij vond de juiste toon en al na twee gesprekken concludeerde mevrouw Smits dat ze misschien nooit meer helemaal de oude zou worden, maar dat ze ook in een lagere versnelling nog genoeg kon doen.

Zorgvuldig en efficiënt zorgproces

Bij transmurale ouderenzorg werken ziekenhuis, thuiszorgorganisaties, eerstelijn, verpleeg-, revalidatie- en verzorgingshuizen en mantelzorger samen om de zorg voor ouderen zo goed mogelijk te organiseren. Om het zorgproces van mevrouw Smits zorgvuldig en efficiënt te laten verlopen, bespreken alle betrokken partijen onderling hoe de overdracht voor mevrouw Smits het beste geregeld kan worden. Door middel van duidelijke afspraken over samenwerking, afstemming en regie.

Tools transmurale zorg

Gebruik deze tools om meer kennis op te doen over transmurale ouderenzorg of om de transmurale zorgbrug in jouw regio te implementeren.

E-learning Transmurale ZorgE-learning

E-learning: leer op elk gewenst moment van de dag wat transmurale zorg inhoudt.

Naar de gratis e-learning

Infographic Transmurale ZorgbrugInfographic

Infographic: stap voor stap op weg naar goede transmurale zorg voor (kwetsbare) ouderen.

Bekijk de infographic

Overzichtskaart Transmurale ZorgOverzichtskaart

Bekijk het overzicht van alle instellingen in Nederland die bezig zijn met de Transmurale Zorgbrug.

Bekijk de kaart

Transmurale Zorg patiëntenfolderPatiëntenfolder

Folder voor patiënten: welke zorg krijgt mevrouw Smits als ze weer thuis is?

Download de patiëntenfolder


De tools zijn ontwikkeld door specialisten uit verschillende vakgebieden. Zo combineren we praktijkervaring en wetenschappelijke kennis. En ontwikkelen we met elkaar een nieuwe toekomstbestendige werkwijze voor wijkverpleegkundigen, huisartsen, behandelend specialisten en natuurlijk mevrouw Smits zelf.

Themateam Transmurale Zorg

In het themateam Transmurale Zorg zitten een expert, een zorgprofessional en een oudere. Zij zijn verantwoordelijk voor het aanjagen en in beweging houden van het onderwerp.
Bekijk het themateam

Leergemeenschap

In de Leergemeenschap Transmurale Zorg worden teams uit diverse regio’s in het land uitgenodigd om met elkaar stappen te zetten in de implementatie van transmurale zorg. Experts en ervaringsdeskundigen ondersteunen hen daarbij door het geven van presentaties en het delen van ervaringen.
Meer over de leergemeenschap

Meer geld voor eerstelijns verblijf

Het ministerie van VWS verhoogt het budget voor eerstelijns verblijf structureel met 33 miljoen euro. Deze zorg – onderdeel van de Zorgverzekeringswet – is bedoeld voor kwetsbare ouderen die thuis wonen maar tijdelijk intensievere zorg nodig hebben. Daarnaast krijgen specialisten ouderengeneeskunde meer mogelijkheden om buiten een verpleeghuis hun vak uit te oefenen. Lees meer over de verhoging van het budget.

Meer weten?

Wil je meer weten, mis je informatie of heb je een idee voor een tool, bel of mail ons gerust! Blijf op de hoogte en abonneer je op onze nieuwsbrief of volg ons op Twitter en Facebook.

Zelf aan de slag met innovaties

Transmurale Zorgbrug tussen eerste en tweede lijn NPO-project

Minder functieverlies en sterfte na ziekenhuisopname door brug tussen professionals in ziekenhuizen en professionals in de eerstelijnszorg.

Behoud zelfredzaamheid met HerstelZorgProgramma NPO-project

Het HerstelZorgProgramma voorkomt dat kwetsbare ouderen minder zelfredzaam worden na een ziekenhuisopname en versnelt hun herstel.

Op weg naar herstel: Zorgpad Geriatrische Revalidatiezorg NPO-project

Binnen het project 'Op weg naar herstel' is een zorgpad ontwikkeld dat de verschillende soorten zorg bij geriatrische revalidatiezorg op elkaar afstemt.

ZPH: Zorgprogramma voor Preventie en Herstel na ziekenhuisopname NPO-project

Ziekenhuiszorg verbeteren door snelle inventarisatie van problemen, gevolgd door directe aanpak en nazorg na opname.

Profyd: ouderen na een operatie sneller op de been

Ouderen herstellen sneller na een operatie door voor de ingreep trainings- en voedingsprogramma te volgen.

Aandacht voor ouderen in Seniorvriendelijke Ziekenhuizen

In ziekenhuizen met het keurmerk 'Seniorvriendelijk Ziekenhuis' is er minder achteruitgang na ziekenhuisopname bij kwetsbare ouderen.

Tweedelijns Zorg- en WelzijnsStandaard (ZWS-2) NPO-project

Beter zelfstandig functioneren na ziekenhuisopname met protocol gericht op kwaliteit van leven.

LPD-plus MO: dagbehandeling voor mensen met dementie in de wijk

Mensen met dementie hebben minder gedrags- en stemmingsproblemen en minder zorgbehoeften. Effectiever en goedkoper het aantal neuro psychiatrische symptomen verminderen.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten