Het ideaal: transmurale zorg als normale zorg zien

18 december 2017

Veel zorgorganisaties zijn bezig zich de Transmurale Zorgbrug eigen te maken, drie jaar na het onderzoek daarnaar. De unieke eigenschappen zijn inmiddels op veel plekken op maat gemaakt voor de eigen regio. Met als uiteindelijk doel: het organiseren van effectieve en haalbare transmurale zorg. Diny van Harten (UMCU): “De vraag is, wanneer laat je het woord ‘project’ een keer weg? Het gaat erom dat je echt goed overdraagt en dat je continuïteit van zorg gewaarborgd wordt, voor deze specifieke groep.”

Kwetsbaarheid, dat gaat over het wel of niet kunnen functioneren en de kans op functieverlies,' aldus Ton Bakker.

transmuraal-zorg-ouderen-zorgorganisaties-transmurale-zorgbrug

Zes winsten

We zetten zes winsten voor je op een rij.

Winst 1: De heenweg gebruiken voor een betere terugweg

Wanneer bij het verwijzen van een oudere naar het ziekenhuis al informatie meekomt over de kwetsbaarheid, kan hier vroeg op in worden gespeeld bij het inzetten van zowel de ziekenhuiszorg als transmurale zorg bij ontslag. Telefonisch contact bij verwijzing van een kwetsbare oudere helpt. Lector hogeschool Rotterdam en psychogeriater Ton Bakker: “Kwetsbaarheid, dat gaat niet over de aanwezigheid van ziekte, maar over het wel of niet kunnen functioneren en de kans op functieverlies. Voorspellers zijn balansproblemen, de loop, ondergewicht en vermoeidheid. Bij insturen kun je al vermelden: vanwege deze en deze voorspellers is er verhoogde kans op kwetsbaarheid.”

Winst 2: Inleven in de oudere leidt tot betere transmurale zorg

Als zorgverlener heb je altijd een bepaalde blik, maar er is veel winst te behalen in transmurale zorg door je goed in de oudere in te blijven leven. Sari van Veen, geriatrieverpleegkundige De Zorgmensen: “Transmurale zorg is absoluut van meerwaarde voor de patiënt. Je krijgt bij het eerste huisbezoek door die transmurale zorgbrug wel meer een beeld van wat er in het ziekenhuis is gebeurd, en waar de kwetsbaarheden bij iemand liggen.” Gerda Bloemhof, verpleegkundige Isala: “Iemands situatie kan in het ziekenhuis zo anders lijken dan in de thuissituatie.”

Winst 3: Een brug bouwen voor de unieke situatie van elke regio
Iedere regio is anders, identificeer de structuren die er al zijn en bouw daarop voort met transmurale zorg. Afhankelijk van de situatie in je regio kan de POH-Ouderenzorg ook de rol van wijkverpleegkundige op zich nemen, zoals ze dat in de regio Eindhoven doen.

Winst 4: Betere afspraken en bereikbaarheid door ontmoeting
Door met kerngroepen vanuit ziekenhuis, thuiszorg en huisartspraktijk met regelmaat samen te komen, kom je tot betere afspraken en weet je elkaar gemakkelijker te vinden. Zo werd winst behaald door casuïstiekbesprekingen samen met wijkverpleegkundigen te organiseren. Dit kan ook door gezamenlijke nascholingen te volgen en hierna regelmatig intervisie te houden.

Winst 5: Betere medicatie-overdracht door de apotheker te betrekken
Wanneer het transferbureau de mantelzorger, afdelingsverpleegkundige, wijkverpleegkundige, patiënt én de apothekersassistente van het ziekenhuis bij elkaar uitnodigt op de dag van ontslag, kan medicatie meteen goed worden doorgesproken. Dit, in combinatie met het eerste huisbezoek door de wijkverpleegkundige binnen 24 uur, voorkomt fouten en problemen bij thuiskomst.

Winst 6: Verhoog de kwaliteit van leven, begin vroeg met het levenseindegesprek
Iemands wensen zijn sterk afhankelijk van achtergrond en cultuur. Gebruik ook in transmurale zorg films en informatiefolders om het levenseinde bespreekbaar te maken. Zie bijvoorbeeld de film De Dappere Patiënt, en deze informatiefolders voor arts en patiënt. Je kunt een palliatieve patiënt met een tool vroeg herkennen. Gonny de Vries, ouderenvertegenwoordiger in het themateam Transmurale Zorg zegt: “Velen vinden het goed als je er eerder over begint, nog voor het een beladen onderwerp is. Wanneer je nog in stabiele setting bent kun je er beter en rustig over nadenken. Dus begin er al vroeg over.” En bedenk vast van tevoren hoe dit gesprek te starten. Wijkverpleegkundige Tanja Schaftenaar, Laurens: “Ik zeg bijvoorbeeld: ‘Iedereen overlijdt … Heeft u erover nagedacht wat u belangrijk vindt dat u geregeld heeft mocht het levenseinde voor u nabij zijn?”

transmuraal-zorg-ouderen-zorgorganisaties-transmurale-zorgbrug
Colette de Vries en Carolien van de Leur vertellen over de situatie in Eindhoven en omstreken.

Preventie van kwetsbaarheid

Tot slot introduceerde Liset Rietman van het RIVM de Joint Action Advantage, een internationaal samenwerkingsverband gericht op de preventie van kwetsbaarheid bij ouderen. "Wij beschouwen de organisaties binnen BeterOud als stakeholders voor Joint Action Advantage, omdat deze organisaties op verschillende manieren betrokken zijn bij kwetsbare oudere mensen. Daarom willen wij BeterOud graag op de hoogte stellen van wat de Joint Action Advantage betekent, doet en mogelijk kan opleveren op de lange termijn." Lees de folder.

Dagvoorzitter Corine van Maar (Van maar Advies) kijkt tevreden terug op deze laatste leergemeenschap Transmurale Zorg van het jaar: ‘Met het themateam hebben we weer een gevarieerd programma gemaakt. En volgend jaar gaan we zeker weer verder met deze leergemeenschap!’

transmuraal-zorg-ouderen-zorgorganisaties-transmurale-zorgbrug

transmuraal-zorg-ouderen-zorgorganisaties-transmurale-zorgbrug

‘Iedereen vindt goede overdracht van kwetsbare patiënten belangrijk’. Wilma Nijenhuis (Proscoop) en geriatrieverpleegkundigen Astrid Mulder en Sari van Veen lichten toe.

Meer informatie

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren.

Meer weten...