Succesvolle Transmurale Zorg Leergemeenschap 9 maart

20 maart 2017

Op donderdag 9 maart kwamen zo’n 30 professionals vanuit het hele land naar Utrecht voor een nieuwe bijeenkomst van de Leergemeenschap Transmurale Zorg. Sommige deelnemers hadden al vaker deelgenomen, anderen deelden voor het eerst hun ervaringen met de Transmurale Zorgbrug.

Het gezamenlijke doel van de deelnemers is om de overgang tussen thuis, het ziekenhuis en hopelijk weer naar huis, soepeler laten verlopen, en zo mogelijk ook de opname in een ziekenhuis beter voor te breiden en te begeleiden.

Deelnemers bijeenkomst transmurale zorg

Corine van Maar - Expert en senior-adviseur Kwetsbare ouderen bij Vilans - opent de bijeenkomst. Zij stelt het themateam voor waarmee zij deze bijeenkomst heeft voorbereid. Er is nieuw ontwikkeld materiaal: twee patiëntenfolders, een met al ingevulde tekst en een die door het ziekenhuis op maat kan worden ingevuld. Daar wordt enthousiast op gereageerd door de deelnemers. In de deelnemersmap zit de poster Stap voor stap op weg naar goede transmurale zorg voor kwetsbare ouderen.
Download presentatie (pdf)

'In de regio: Amsterdam'

Marjon van Rijn (AMC) vertelt over de implementatie van de TZB in de regio Amsterdam. In die regio deden het AMC en het OVG mee met het onderzoek over de TZB. Nu zijn er 6 ziekenhuizen en verschillende thuiszorgorganisaties die mee doen, waarbij ieder ziekenhuis het accent anders legt.

Deelnemers van de leergemeenschap

Waar het ene ziekenhuis de selectie van deelname aan de TZB al op de SEH maakt, gebeurt dit in een ander ziekenhuis pas op de afdeling. Of er doen een beperkt aantal afdelingen mee, zoals bijvoorbeeld cardiologie, terwijl in een ander ziekenhuis meteen alle afdelingen met de TZB gaan werken. Werkt het ene ziekenhuis bij de overdracht naar huis vooral samen met de wijkverpleegkundige, een ander betrekt ook de POH hierbij.

Een nieuwe studie over de cardiologische zorgbrug wordt opgestart.

'De landkaart en de mijlpalen'

Hierna komen de deelnemers in de benen en positioneren zich op ‘de landkaart’. Ze delen mijlpalen met elkaar, wat er in de regio tot nu toe bereikt is en waar ze trots op zijn.
 
Daarna volgt een uitleg over de vorm en het belang van het projectplan: de doelstelling, de reikwijdte van het project, de Go/No Go momenten, de begroting, de kansen en bedreigingen, de stakeholder analyse, de projectstructuur, het projectteam en de (tussentijdse en eind) evaluatie.

'Interventies om de overdracht te verbeteren'

Rosanne van Seben (AMC) vertelt op een interactieve manier (met gebruik van Kahoot) over de uitkomsten van de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan en welke verbeteringen kunnen worden aangebracht. Zo duurt het bijvoorbeeld helaas nog gemiddeld 2 weken voordat de overdracht verstuurd wordt van ziekenhuis naar de eerste lijn.

Rosanne

Uit de Hospital-ADL Study blijkt dat veel patiënten na ontslag nog klachten hebben van vermoeidheid en slaperigheid overdag en daarnaast ook klachten hebben zoals kortademigheid, incontinentie, pijn en duizeligheid. Er is vaak sprake van ondervoeding voor de ziekenhuisopname, die wel iets herstelt tijdens de opname, maar daarna ook weer toeneemt. Daarnaast is er een verhoogd valrisico en is er vaak sprake van valangst en functieverlies.

Allemaal zaken die het belang van een goede transmurale zorgoverdracht benadrukken. Waar het nog vaak op mis gaat, is de ontslagbrief van de arts die pas laat geschreven wordt, de medicatieoverdracht die niet goed verloopt, en de cliënt die niet goed geïnformeerd is.

Er wordt nu onderzoek gedaan naar de Transfer Intervention Procedure (TIP), om verspilling in de zorg tegen te gaan en een betere zorgoverdracht te bevorderen. In het volgende filmpje worden de belangrijkste punten van TIP uitgelegd.

In groepjes spreken we over de huidige knelpunten en risico’s, de verwachtingen en de mogelijke oplossingen. Na de heerlijke lunch gaan we verder.

'Eerstelijnssamenwerking'

Marieke de Korte (Huisartsen Eemland) vertelt dat de huisartsenpraktijken in Midden Nederland (bijna) allemaal verenigd zijn onder in deze huisartsenzorggroep. Ze werken met het Zorgprogramma voor ouderen, een programma dat bestaat uit inclusie van patiënten screening/casefinding, anamnese zonder dubbel werk, overleggen door middel van klein en groot MDO, gegevens vastleggen en uitwisselen via KIS, rapportage en last but not least: hoe heeft/houdt de patiënt hier zicht en invloed op?

Marieke

In groepjes wordt gediscussieerd wat de samenwerkingspartners nodig hebben voor deze vorm van transmurale zorg, hoe MDO’s georganiseerd kunnen worden en samenwerken met WMO/gemeente en hoe het met de privacy zit. Uit de discussies kwam het grote belang van preventief werken naar voren.

'Eerstelijns verblijf. Totstandkoming regionale ketens is nodig!'

Astrid de Boer (Zorgimpuls), vertelt over de verschillende soorten eerstelijnsverblijf die er zijn (hoog- en laag complex en palliatieve zorg) en de problemen die daarbij spelen. Wat betreft de palliatieve zorg is er al veel goed geregeld. Eerstelijnsverblijf met hoogcomplexe zorg is er wel, wordt vaak geregeld via de transferverpleegkundige na ontslag uit het ziekenhuis.

Astrid

Eerstelijnsverblijf met laagcomplexe zorg is moeilijker te vinden. De vraag is aanwezig, maar er is onbekendheid over de mogelijkheden. Er is nog geen eenheid in verwijzing en door ‘verkeerde bed problematiek’ worden de beschikbare plekken niet goed benut en ontstaat er een tekort aan geschikte opvangmogelijkheden. Samenwerking tussen alle betrokken partijen in de keten is daarom heel belangrijk.

Bij eerstelijnsverblijf gaat het om een tijdelijke verblijfsvorm (als het thuis nog niet kan of thuis niet meer gaat), gericht is op herstel en terugkeer naar huis. Er moet een medische noodzaak zijn in verband met geneeskundige zorg die huisartsen plegen te bieden. Eerstelijnsverblijf valt per 2017 onder ZvW.

Er is een afwegingsinstrument waarmee snel duidelijk wordt, welke vorm van (eerstelijns)verblijf er voor de patiënt nodig is. Dit afwegingsinstrument is nu ook digitaal beschikbaar; de huisarts de indicatie.
Download presentatie (pdf)

‘Afsluiting’

Aan het einde van de middag schrijft ieder de mijlpalen op die hij/zij bij de volgende bijeenkomst(en) van de leergemeenschap bereikt wil hebben (14 september en 7 december 2017). De deelnemers beoordeelden de bijeenkomst met een 8!

Verslag door Tineke van Dis

Meer informatie

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten