Blog Transmurale Ouderenzorg Zeeland (TOZ)

In de blogserie over het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) vertellen zorgprofessionals over hun deelname aan een succesvol NPO-project. In dit blog: Gert van der Vinden, manager geriatrie Admiraal de Ruyterziekenhuis over het project ‘Transmurale Ouderenzorg Zeeland (TOZ)’.

‘Het nieuwe aan dit project is dat we als eerste- en tweede lijn gezamenlijk werken aan de gezondheid van kwetsbare ouderen in Zeeland. Geïntegreerde ouderenzorg dus. Concreet werkt dat zo. Als een 70-plusser hier in het ziekenhuis wordt opgenomen, screenen we de patiënt standaard op vier punten: ondervoeding, valrisico, fysieke beperkingen en kans op een delier.

Wat doen we bij Transmurale Ouderenzorg Zeeland?

Wanneer er sprake is van kwetsbaarheid, komt het geriatrieteam in consult. Na ontslag sturen we vanuit het ziekenhuis de patiëntgegevens door naar de huisarts en de wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige gaat binnen 48 uur na ontslag uit het ziekenhuis bij de patient thuis langs. Dat is anders dan bij de Transmurale Zorgbrug. Daar komt de wijkverpleegkundige al in het ziekenhuis langs. In Zeeland zijn daarvoor de afstanden te groot. Bij ons zorgt de transferverpleegkundige voor een warme overdracht met de wijkverpleegkundige, of de praktijkondersteuner indien de patient geen thuiszorg ontvangt. Totaal krijgt een patiënt maximaal 5 huisbezoeken.

Ouderen ondersteunen na ziekenhuisontslag

We zijn dit project begin 2015 gestart, omdat bekend is dat 33% van de ouderen na ontslag uit het ziekenhuis slechter functioneert dan vóór de ziekenhuisopname. Bij TOZ gebruiken we elementen uit drie projecten van het Nationaal Programma Ouderenzorg. Te weten: het Walcheren Integraal Zorgmodel, het Zorgprogramma Preventie en Herstel en de Transmurale Zorgbrug.

Onze droom: integrale zorg voor kwetsbare ouderen

Onze droom? Dat is een toegewijd team van professionals rond de oudere met een centraal aanspreekpunt. De huisarts, de specialist, de verpleegkundigen in het ziekenhuis en de wijkverpleegkundige of praktijkondersteuner in de thuissituatie, spelen hierin de hoofdrol. De huisartsenpraktijk brengt de kwetsbare ouderen in beeld. Werkprocessen in het ziekenhuis worden geoptimaliseerd en verbonden met de eerste lijn. De wijkverpleegkundige of praktijkondersteuner bezoeken de patient thuis na ontslag. Alle professionals werken met een integraal overdrachtsdocument.

Integraal overdrachtsdocument

We zijn bezig onze droom te realiseren, dat is nog best een uitdaging. De regio is enorm groot er zijn veel professionals. We zijn gestart met het in kaart brengen van de knelpunten. Eén daarvan was de overdracht tussen de eerste en de tweede lijn. De verschillende professionals werkten met meerdere formulieren. Dat werd als niet-prettig en niet-efficiënt ervaren. Binnen een werkgroep hebben we een integraal TOZ Overdrachtsformulier ontwikkeld. In deze werkgroep zitten medewerkers van de huisartsenpraktijk, het ziekenhuis en wijkverpleging. Dit traject is ondersteund door Vilans. Doel was één formulier van het begin tot het einde van het traject. Dat is gelukt!

Training transmurale ouderenzorg

De training over TOZ, die we als eerste- en tweede lijn gezamenlijk hebben gevolgd, vond ik heel nuttig. Je merkt dan dat de betrokkenheid groot is en dat we allemaal hetzelfde willen met deze patiënten. We weten alleen niet van elkaar wat we doen. Ik hoop ook dat het ooit zal lukken om met hetzelfde digitale systeem te gaan werken. Het is best raar dat we in de gezondheidszorg in Nederland allemaal een ander systeem hebben.'

Meer ervaringen

  • In deze serie verschoon ook de blog van huisarts Ruben de Kuyper over Transmurale Ouderenzorg Zeeland: patiënten worden er beter van.
  • Tijdens en na een ziekenhuisopname werd mevrouw Schaap bezocht door een verpleegkundige van het project Transmurale Zorgbrug. Lees haar ervaring.
  • Projectleider Bianca Buurman vertelt over haar visie op de ouderenzorg en de Transmurale Zorgbrug.
  • Professor de Rooij is verbonden aan het AMC en de Transmurale Zorgbrug. Lees haar bevindingen.
  • 'De transmurale zorgbrug voor kwetsbare ouderen werkt', zegt wijkverpleegkundige Tessa Beentjes in haar blog op het Kennisplein Chronische Zorg.
  • Bekijk de video met ervaringen van ouderen en mantelzorgers met de Transmurale Zorgbrug.

Reageer

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen [].
Voorbeeld: [www.voorbeeld.nl] of [http://www.voorbeeld.nl]
Velden met een (*) zijn verplicht.

Deze website gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten