Titel: Werken aan een ketenzorgmodel. Ouderen met kwetsbare problematiek opsporen en begeleiden
Netwerk: Academisch Centrum ZorgInnovatie Ouderen
Doelgroep: kwetsbare ouderen, mantelzorgers, zorgprofessionals en andere betrokkenen bij de zorg voor ouderen
Startdatum: januari 2009
Looptijd: 3 jaar

Waarom is het project gestart?

Het huidige zorgaanbod groeit onvoldoende mee met de behoeften van ouderen met complexe problemen. Bijvoorbeeld door versnippering, sturing door het aanbod en onvoldoende samenhang tussen de aanbieders uit verschillende sectoren. Bovendien missen zorgverleners vaak de middelen om de hulpvraag van ouderen te doorgronden. Daardoor kunnen ze ook lastig een adequaat aanbod organiseren. Het gevolg: reactief handelen, verkeerd medicijngebruik en onderdiagnostiek komen nog te vaak voor.

Wat houdt het project in?

Het project wil het zorgproces ‘herontwerpen’. Dit moet leiden tot een cliëntvriendelijke keten van voorzieningen waarin zowel vroegopsporing, behandeling en nazorg zijn opgenomen. Deze keten wordt tijdens het project ontwikkeld. Vervolgens zullen alle betrokkenen, namelijk (zorg)aanbieders, ouderenvertegenwoordigers en onderzoekers, de keten evalueren. Ook werken zij aan het vastleggen van deze aanpak. Het uiteindelijk doel: samenhang en continuïteit, van vroegopsporing tot en met de nazorg.

Wat is de aanpak?

Toepassing van het ‘circulaire ketenzorgmodel’. Dat heeft als kenmerk dat de kwetsbare oudere en mantelzorger centraal staan. Daaromheen staan de eerste- en tweedelijnsvoorzieningen, die onderling afstemmen en samenwerken. Onderdelen van de cirkel die zij doorlopen zijn: welke cliënt heeft welk probleem, wat moet er eerst gebeuren en wie gaat dat doen? Vervolgens bieden ze de nodige zorg en ondersteuning en gaan ze na wat het resultaat is. Dan begint de cyclus opnieuw. Het ketenzorgmodel wordt per subregio ingevuld, zodat het goed aansluit op de bestaande zorgstructuren. Subregio’s vergelijken onderling hun resultaten en aanpak. Zodat zij daarmee weer hun eigen zorgketen kunnen verbeteren. Zo werken ze volgens het principe van een lerend netwerk.

Wat gaat het opleveren?

Het project levert verschillende producten op die bijdragen aan de andere werkwijze:

• protocollen voor ketenzorg, ontslag en verwijzing;
• een sociale kaart;
• een transmuraal dossier;
• een multidisciplinair interventieprogramma.

Wetenschappelijke publicaties

• Ament, De Vugt, Koomen, Jansen, Verhey, Kempen,  Resources as a protective factor for negative outcomes of frailty in elderly people, Gerontology 2012; 58: 391-397
• Bindels, Baur, Cox, Heijing, Abma,  Older people as co-researchers: a collaborative journey, Ageing and Society 2013. DOI 10.1017/S0144686X12001298

Meer informatie

Drs N.M.H.M. Maraite,  nicole.maraite@mumc.nl